原标题：值勤宝典：8 大问题见招拆招！
导言：
月黑风高夜，又到值勤时。心脏君，时而疲于奔命，气喘吁吁，时而极快极慢，血流不稳，时而自阻经脉，痛不欲生。
心内值勤，风云变幻一会儿，常使新手不知所措。愿此宝典，助你见招拆招，值勤不愁。
胸闷胸痛
心脏君的经脉，自然是指冠脉。冠脉不畅，轻则心痛苦，重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值勤最常处理的状况。
「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」，就是指碰到这类患者，做三件工作（1）拉心电图（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌符号物（肌钙蛋白 I 或许 T）（3）舌下含服硝酸甘油。
三步曲虽简略粗犷，但能处理大部分问题。但是，还要留意三点：
（1）如为心梗，肌钙蛋白于胸痛 2~4 h 后才开端升高。因而，置疑心梗的患者除了胸痛其时抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌符号物。
（2）急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图彻底正常，35.16% 的患者心电图改动无特异性，仅 56.97% 为典型心电图改动。因而，心电图正常并胸痛症状典型者（继续不缓解并伴出汗），要留意复查心电图及追寻心肌符号物成果。
（3）症状不典型，含硝酸甘油作用欠佳，要留意辨别确诊。
辨别确诊首要包含以下几个方面：
a. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆痛苦等
b. 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎
c. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病
d. 呼吸系统疾病：COPD、肺堵塞、胸膜炎
e. 精力要素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征
其间，消化系统疾病最常见，如辨别困难，可测验给予 PPI。
心衰
心脏君疲于奔命，气喘吁吁，预示着心衰，是杀招，需求高度重视，立刻处理。
心衰抢救也有新手都知道的三步曲，「强心、利尿、扩血管」。但是，知「招」更要懂「招」。
（1）强心：常用 GS 20 mL+毛花苷丙注射液 0.2-0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。运用之前留意血钾水平。
（2）利尿：常用 NS 10 mL+呋塞米注射液 20-40 mg iv。如血压不低，主张呋塞米运用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。检查患者肌酐水平评价肾功能，肾功能不全的患者利尿作用或许大打折扣。可于运用利尿剂后 30~60 min 调查尿量，如尿量没有显着添加，可再追加快尿，或许改用托拉塞米 20~40 mg iv。
（3）扩血管：GS 50 mL+硝普钠 50 mg 或 NS 40 mL+硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压作用会更强。方针为血压下降 30%，或许 SBP 操控于 100~110 mmHg。
（4）其他：如烦躁显着，可给予吗啡 3~5 mg。留意高龄或 COPD 的患者减量，防止呼吸按捺。必要时插尿管，监测尿量。
知「招」懂「招」，最终还要行云流水地使「招」，才算上乘。怎么和当班护理合作，以最高的功率打出这套组合拳，是有考究的。
首要，护理上监护，给予吸氧。值勤医生进行辨别确诊，判别病况，并快速翻查患者的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。告诉家族参与，简略告病重。
第二，「强心、利尿、扩血管」的次序应该是「利尿、扩血管、强心」。由于，呋塞米注射液能够快速推注，起效最快。降压对心衰操控常起关键作用，特别是血压显着升高的患者。而毛花苷丙注射液有必要缓慢推注，则放到最终一步。
第三，必要时予吗啡，插尿管。
第四，打完「组合拳」之后，护理给患者抽血化验，包含电解质、肌酐、心肌符号物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联络床边胸片，再次与患者家族交流病况。
心衰处理的准则我们都知道，但有时难免乱了阵脚。有的医生利尿不推，先渐渐推 10~15 min 毛花苷丙；有的护理放着药物不必，先抽血。舍本求末，招数虽相同，作用必定大不相同。
至于心衰的辨别确诊，特别要留意与 COPD 急性加剧相辨别，具体可参阅笔者从前的文章《三类情形 四大快招: 高效辨别心源性哮喘与 COPD 急性加剧》。
室上性心动过速
狭义的室上速，大略包含房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。广义的室上速，还包含房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但假如有，应该考虑电复律。不管哪种室上性心律失常，留意排查诱因，包含：电解质紊乱、缺氧、心衰等。
AVNRT 及 AVRT 处理
（1）影响迷走神经：Valsalva 动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有 20%~40% 的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于置疑有颈动脉斑块的患者，或许诱发脑卒中，笔者也很少做。如影响无效，考虑药物复律。
（2）无器质性心脏病，可给予维拉帕米（5 mg iv），腺苷（6~12 mg iv）或盐酸普罗帕酮（70 mg iv）等，如一次推注未复律，可重复运用。
（3）有器质性心脏病，予胺碘酮 150 mg iv，如未复律，予静脉泵入保持，1 mg/min 保持 6 h，随后减量至 0.5 mg/min。复律即可停药。
房速、房扑、房颤处理
（1）操控心室率：可选用毛花苷丙、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。
（2）复律：房速、房扑、房颤器质性心脏病多见，复律常用胺碘酮。房扑、房颤复律时留意抗凝，并奉告患者及家族血栓危险。
并旁道前传是室上速的特别类型，处理上有所区别。
（1）旁道前传对血流动力学的影响相似室速，可引起显着血流动力学紊乱，这时应活跃电复律。
（2）常用药物如地高辛、地尔硫卓、β受体阻滞剂等的运用需分外慎重，均或许加快旁道传导。主张选用普罗帕酮。
室性心动过速
室性心动过速（室速）是危险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。但是，并不是一切的室速均需高度严峻。要做到缓急有别，妥善处理。
（1）血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或继续增快的室速，不需多想，立刻予电复律。室速随同认识妨碍、气促（说话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可考虑电复律。
（2）血流动力学安稳、单形的继续性室速（大于 30 s），无显着心悸外的随同症状（认识妨碍、气促、胸闷胸痛），应该初辨原因，赶快干涉。处理办法包含：
a. 床边备用除颤仪。
b. 辨别是否室上速并差传、束支传导阻滞或许旁路前传。
c. 处理：如无 QT 延伸，则运用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，10~15 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，保持 6 h，随后以 0.5 mg/min 保持，一同加上口服 200 mg tid，以快速到达有用的累积量。QT 延伸者禁用胺碘酮，选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1~4 mg/min 保持，留意谵妄等副作用，特别是老年人。如血压可，心衰安稳，应该加用β受体阻滞剂。
（3）非继续性室速（继续小于 30 s；NSVT）：
有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮医治，可削减心律失常发生，但既不削减猝死，也不恶化预后。
最终，不管哪种状况，都应该排查纠正诱因，包含电解质、用药、心衰及心肌缺血等。
缓慢性心律失常
心脏君，从极快到极慢，都令人不安。处理好意动过缓，先要逐渐搞清楚 4 个问题：（1）是否有猝死危险（2）是否可逆（3）是否有症状（4）是否生理性。
（1）是否有猝死危险
III 度或 II 度 II 型 AVB、替换束支传导阻滞或窦停超越 6 s 的患者，有猝死危险，应立刻行起搏医治。
（2）是否可逆、是否有症状
排查有无减慢心率药物、严峻心肌缺血、电解质反常等状况，纠正可逆要素。
没有猝死相关的心动过缓，但有心动过缓的症状，或许均匀心率小于 40 bpm，应给予药物（阿托品、异丙肾上腺素）进步心率。
窦缓可运用阿托品，每次静注 0.5~1 mg，可重复运用；而房室传导阻滞、束支阻滞应运用异丙肾上腺素，因房室结及以下部位迷走神经散布较少，交感神经散布增多。用法为异丙肾上腺素 1 mg+NS 250 mL，10 mL/h 起静滴，依据心率调整滴速。一般使心率保持于 40~60bpm。
假如没有猝死相关的心动过缓，无症状，心率大于 40 bpm，能够暂时调查。
（3）是否生理性
恰恰生理性的心动过缓，夜间值勤的时分多见，生理性的明显不需求处理。
运动爱好者、膂力劳动者静息心率可为 40~50 bpm，睡觉时心率可慢至 30 bpm。正常人睡觉时心率可慢至 40 bpm。
房颤呈现长 RR 小于 1.5 s，特别在夜间，是正常现象，并不提示房室传导阻滞，房颤RR大于 5 s 才有起搏器适应症。心率 130 bpm 以上呈现文氏现象，则很或许是生理性，并不是房室结传导阻滞。
少尿
尿量很重要，特别关于心衰患者。少尿、无尿，二话不说先推利尿剂？这么简略粗犷就欠好。处理上可分 5 步：
（1）承认尿量记准了没，比方许多患者不由得大便和小便一同拉。
（2）辨别容量够不够：是否有口干？皮肤是否枯燥？计算近数日收支量，是否有过度出超？是否过度利尿？能够测验补液试验，予 5% 葡萄糖盐水 250~500 mL 静脉点滴，于 30 min 内滴完，调查尿量改变。
（3）排除了容量缺乏，可先推利尿剂调查。
（4）如依然少尿，主张插尿管。意图是免除或许的下尿路梗阻，并便利记尿量。
（5）插尿管后如承认尿少，即发动急性肾损害（AKI）的相关处理，包含：
a. 复查血肌酐。
b. 纠正感染、心衰、泌尿系梗阻等潜在可逆要素。
c. 调整药物：停用 NSAID、一二代头孢、氨基糖甙类药物等肾损药物。暂停 ACEI/ARB。
d. 添加利尿剂的运用量或替换利尿办法（如利尿合剂，或运用托拉塞米、托伐普坦），必要时透析。
发热
心内值勤，发热是给 NSAID，仍是给激素？信任不少人纠结过这个问题。
有研讨发现 NSAID 用于医治 CABG 围手术 10～14 天的痛苦，心肌梗死和中风的发生率添加 3.4 倍。这提示冠心病、脑堵塞等心血管血栓高危险的人群，短期运用 NSAID 也是有危险的。
因而，冠心病、脑堵塞等心血管血栓高危险的人群，如需退热，挑选糖皮质激素或许愈加合理。
介入术后并发症
心内也是手术科室，手术相关并发症的处理需求高度重视，常是医疗纠纷的源头。
常见的包含穿刺点血肿、动静脉瘘、急性支架内血栓、起搏导线脱位、心脏穿孔、心包填塞、起搏器术后囊袋血肿、感染等等。这儿赘述的话可操作性并不强，总的准则是立刻陈述上级医生，一同陈述手术医生，及时处理。
零零散散一些感悟，与我们共享，期望对心内科值勤的童鞋有所助益。谢谢。
